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為進(jìn)一匠姐步加強登革熱患者醫療救治，保障人民群衆健康和生命安全，結合近期登亮外革熱診療情況，國(guó)家衛計委組織制定了《登革熱診療指南（201通水4年第2版）》（可從國(guó)家衛生問友計生委網站下載http://www.nhfpc.gov.cn/y做坐zygj/s3593g/201410/d41少錢7aa2e783949e48f8a7366d7fdfacc.shtml），供醫療機構在臨床工作中參考使用。
登革熱診療指南
（2014年第2版）
登革熱是由登革病毒引起(qǐ)的急森懂性傳染病，主要通過(guò)埃及伊蚊或白物如紋伊蚊叮咬傳播。
一、病原學(xué)
登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，熱務直徑45～55nm。登革病毒共有4個血清型（DENV-請銀1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4種(zhǒng)血清型均可感靜從染人，其中2型重症率及病死率均高于其他型。
登革病毒對(duì)熱敏感，56℃ 30分鐘可滅活，但在4相歌℃條件下其感染性可保持數周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳醫關酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH 7～9時(shí)最為穩定，在-70著體℃或冷凍幹燥狀态下可長(cháng)期存活。
二、流行病學(xué)
（一）傳染源。登革熱患者、隐性感染者和登革病毒感染的非人靈長(cháng)類動物以及帶毒水店的媒介伊蚊。
（二）傳播途徑。主要通過(guò)伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要話章為埃及伊蚊和白紋伊蚊。
（三）易感人群。人群普遍易感，但感染後(hòu)僅有部分人發雪分(fā)病。登革病毒感染後(hòu)，人體可對(duì)同型病毒鄉船産生持久免疫力，但對(duì)異型病毒感染不能(néng)得術形成(chéng)有效保護，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，機民唱體可能(néng)發(fā)生免疫反應，從而導緻嚴重的臨床表現。
（四）流行特征。登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和笑微加勒比海等100多個國(guó)家外新和地區。我國(guó)各省均有輸入煙生病例報告，廣東、雲南、福建、浙江、海南等南方省份可發(fā)生本地登革熱拿答流行，主要發(fā)生在夏秋季，居家待業和離退休人員較多。
三、臨床表現
登革熱的潛伏期一般為3～15天，多數5～8天。
登革病毒感染可表現為無症狀隐性感染、非重症感染及重症感染等城動。登革熱是一種(zhǒng)全身性疾病，臨床表現技從複雜多樣(yàng)。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(f謝票ā)熱期、極期和恢複期。根據病情嚴重程度，可將(jiāng愛呢)登革熱分為普通登革熱和重症登革熱兩(liǎng)路道種(zhǒng)臨床類型。
（一）急性發(fā)熱期。患者通常急性起(qǐ)病，首發(fā)症狀為發(fā)熱費麗，可伴畏寒，24小時(shí)内體溫可達4志可0℃。部分病例發(fā)熱3-5天後(hòu)體溫降至正常，1-3天上公後(hòu)再度上升，稱為雙峰熱型。高吃發(fā)熱時(shí)可伴頭痛，全身討她肌肉、骨骼和關節疼痛，明顯乏力，并可出現惡心，嘔物間吐，腹痛，腹瀉等胃腸道(dào)症狀。
急性發(fā)熱期一般持續2～7天。于病程第3～6天在顔面林有(miàn)四肢出現充血性皮疹或點狀中作出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣(yàng)出血點及“皮島”樣(yà美外ng)表現等。可出現不同程度的出血現象，如皮下出血、注射部位瘀點火快瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。
（二）極期。部分患者高熱持續不緩解，或退熱後(hòu)病情加重，可因師飛毛細血管通透性增加導緻明顯的血漿滲漏。嚴重者可發(fā)生休克身開及其他重要髒器損傷等。
極期通常出現在病程的第3～8坐大天。出現腹部劇痛、持續嘔吐等重症預警指征往往提示極期的開(kāi)始兒問。
在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現會用為進(jìn)行性白細胞減少以及血小闆的遠計數迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差别很大，如球熱頻結膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細胞比容（HCT）升高的美微幅度常常反映血漿滲漏的嚴重程度。
如果血漿滲漏造成(chéng)妹技血漿容量嚴重缺乏，患者可發(fā)門說生休克。長(cháng)時(shí件船)間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能(n湖懂éng)障礙和彌散性血管内凝血。呢來
少數患者沒(méi)有明顯的血漿滲漏表現，但仍可出現校數嚴重出血(如皮下血腫、消化道(dào)出國裡血、陰道(dào)出血、顱内出血、咯血、肉離樂眼血尿等)。
部分病例可出現胸悶、心悸、頭暈、端坐呼吸，氣促、呼吸困難，頭痛上人、嘔吐、嗜睡、煩躁、谵妄、抽搐、昏窗醫迷、行為異常、頸強直，腰痛、少尿或用日無尿，黃疸等嚴重髒器損害的表現。
（三）恢複期。極期後(hòu)的2～3天，患者病情好(hǎo房土)轉，胃腸道(dào)症狀減輕，進(jìn)入恢複期。議了部分患者可見針尖樣(yàng)出血點，下肢多見鄉商，可有皮膚瘙癢。白細胞計數開(kāi)始上升，對可血小闆計數逐漸恢複。
多數患者表現為普通登革熱，可僅有發(fā)熱期和恢複期。少數患者發(舞視fā)展為重症登革熱。
四、重症登革熱的預警指征
（一）高危人群
1.二次感染患者；
2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎員麗功能(néng)不全等基礎疾病者；
3.老人或嬰幼兒；
4.肥胖或嚴重營養不良者；
5.孕婦。
（二）臨床表現
1.退熱後(hòu)病情惡化；
2.腹部劇痛；
3.持續嘔吐；
4.胸悶、心悸；
5.嗜睡，煩躁；
6.明顯出血傾向(xiàng習生)；
7.血漿滲漏征；
8.肝腫大> 2 cm；
9.少尿。
（三）實驗室指征
1.血小闆計數低于50 x 109/L；
2.紅細胞壓積升高（較基礎值升高20笑到%以上）。
五、并發(fā)症
可出現中毒性肝炎、心肌炎、輸液過(gu機個ò)量、電解質及酸堿失衡、二重感染、急性血管内溶血等。
六、實驗室檢查
1.血常規：白細胞總數減少，多數病例早期開(kāi)始下降，病程去了第4～5天降至最低點，白細胞分類計數以中為腦性粒細胞下降為主。多數病例有血小闆減少，最低可降至10 x區制 109/L以下。
2.尿常規：可見少量蛋白、紅細胞等，可有管型出現。
3.血生化檢查：超過(guò)半數的患者轉氨酶、乳酸脫氫酶升高，了笑部分患者CK/CK-MB、BNP、肌鈣蛋白、尿素黑近氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉氨酶(AST跳看)呈輕中度升高，少數患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現低鉀街得血症等電解質紊亂；出凝血功能(néng)檢查可見纖維蛋白原道什減少，凝血酶原時(shí)間和部份凝血活酶時(shí)間延長(cháng)厭又，重症病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。司理
4.病原學(xué)及血清學(xué)檢測：可采集急性期及恢複期血醫的液标本送檢。有病原學(xué)檢測條件的醫療機構應盡快檢測，無病原學(南爸xué)檢測條件的醫療機構應留取标裡音本送指定機構檢測。
急性發(fā)熱期可應用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核酸檢測進(jìn來秒)行早期診斷，有條件可進(jìn)行血清學(xué快黃)分型和病毒分離。
初次感染患者，發(fā)病後(hòu)3～5天可檢出IgM抗體，發(藍飛fā)病2周後(hòu)達到高峰，可維持2～3月；發(學很fā)病1周後(hòu)可檢出Ig慢作G抗體，IgG抗體可維持數年甚至終生；發(fā地了)病1周内，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體說很提示二次感染，也可結合捕獲法檢聽不測的IgM/IgG抗體比值進(jìn)行綜合判斷。
七、影像學(xué)檢查
CT或胸片可發(fā)現一側或雙側胸水，部分患者有間質我姐性肺炎表現。B超可見肝脾腫大，重症患者還(hái)可表現膽囊壁一過花拿(guò)性增厚，并出現心包、腹腔和盆腔積液表現。CT和核磁共話聽振可發(fā)現腦水腫、顱内出血內關、皮下組織滲出等。
八、診斷與鑒别診斷
（一）登革熱的診斷。
根據流行病學(xué)史、臨床表現及實驗室檢查結果，可作出登拿雜革熱的診斷。在流行病學(xué)史不詳的情況下，根據臨床表現、如公輔助檢查和實驗室檢測結果作出診斷。
1.疑似病例：符合登革熱臨床表現，有流行病學(x金西ué)史（發(fā)病前15天内到過(guò)登革熱流行區，或居住地有登革熱病黃得例發(fā)生），或有白細胞和血小闆減少樂西者。
2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床少短表現，有流行病學(xué)史，并有白細胞、血小闆同時(shí車照)減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。
3.确診病例：疑似病例或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS這山1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢複期唱電血清特異性IgG抗體滴度呈4倍以上上見升高。
（二）重症登革熱的診斷。
有下列情況之一者：
1.嚴重出血：皮下血腫、嘔血、黑便、司著陰道(dào)流血、肉眼血尿、顱内出血等；
2.休克：心動過(guò)速、肢端濕冷光坐、毛細血管充盈時(shí)間延長(cháng)>3很服秒、脈搏細弱或測不到、脈壓差減小或血壓測不到等；
3.嚴重的器官損害：肝髒損傷（ALT和/或AST 會對> 1000 IU/L）科費、ARDS、急性心肌炎、急性腎功能(néng)衰竭、腦病和腦炎等表現。
（三）鑒别診斷。
登革熱的臨床表現多樣(yàng)，注意與下列疾病相鑒别。與發(f頻算ā)熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小闆減少綜合征等書身鑒别；與發(fā)熱伴皮疹疾病慢工如麻疹、荨麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹來鐘傷寒、恙蟲病等鑒别；有腦病表現的病例需與其它中樞神經(jīng)系統小站感染相鑒别；白細胞及血小闆減低業雨明顯者，需與血液系統疾病鑒别。
九、治療
目前尚無特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對(duì)症治療措施。城慢治療原則是早發(fā)現、早診斷弟土、早治療、早防蚊隔離。重症病例的早期識别和及時(shí)救治是降低病死率的路友關鍵。重症登革熱診療流程圖見附件。
（一）一般治療。
1.卧床休息，清淡飲食；
2.防蚊隔離至退熱及症狀緩解，不宜過(guò)早下地活動，防止明文病情加重；
3.監測神志、生命體征、液體入量、尿量，血小闆，HCT,電解質等。對(數畫duì)血小闆明顯下降者，進(jìn我物)行動靜脈穿刺時(shí)要防止出血、血人議腫發(fā)生。
（二）對(duì)症治療。
1.退熱：以物理降溫為主，對(duì)出開分血症狀明顯的病人，避免采用酒精擦浴。解熱鎮痛類藥物可能(néng)出現嚴們兵重并發(fā)症，應謹慎使用；
2.補液：口服補液為主，适當進(jìn)流質食物，對(duì)兒但頻繁嘔吐、進(jìn)食困難或血壓低的病人用章，應及時(shí)靜脈輸液；
3.鎮靜止痛：可給與安定、顱痛定等對(duì)症處區船理。
（三）重症登革熱的治療。
除一般治療中提及的監測指标外，重症登革鐵車熱病例還(hái)應動态監測電解質的變化。對(duì)出現嚴重血漿滲漏、休克、醫分ARDS、嚴重出血或其他重要髒器功能(néng)計說障礙者應積極采取相應治療措施。
1.補液原則：重症登革熱補液原則是維持良好(hǎo)的組織器音錯官灌注。同時(shí)應根據患者H聽劇CT、血小闆、電解質、尿量及血流動力學(xué)情況随時(shí)調整補液的她筆種(zhǒng)類和數量，在尿量達約0.5 ml/kg/h的前提下，應控制靜脈空如補液量。
2.抗休克治療：出現休克時(shí)應盡快進(信看jìn)行液體複蘇治療，初始液體複蘇以等靜火滲晶體液為主（如生理鹽水等），對(duì)初始液體複蘇無反應的休克費跳或更嚴重的休克可加用膠體溶液（如白蛋白等）。同時(shí)積極糾正酸又那堿失衡。液體複蘇治療無法維持血壓時(shí)，應使用血管活性藥物術劇；嚴重出血引起(qǐ)休克時(shí)，應及時(shí)輸注紅站議細胞或全血等。有條件可進(jìn)行血流動力中遠學(xué)監測并指導治療。
3.出血的治療：
（1）出血部位明确者，如嚴重鼻衄給予局部止作個血。胃腸道(dào)出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷輛銀及治療；
（2）嚴重出血者伴血紅蛋白低于7g/L，根據病情及時(sh去低í)輸注紅細胞；
（3）嚴重出血伴血小闆計數低于30 x 109/L放民，應及時(shí)輸注血小闆。
臨床輸血（包括紅細胞、血小闆等）時(shí)要注意輸血相關急性暗亮肺損傷（TRALI）和血小闆無效輸注等。
4.重要髒器損害的治療：
（1）急性心肌炎和急性心功能(néng)衰費空竭
應卧床休息，持續低中流量吸氧，保持大便通體開暢，限制靜脈輸液及輸液速度。存在房性或室性早搏時(shí)，給予倍他樂克或都水胺碘酮等抗心律失常藥物治療。發(fā)生心衰時(會說shí)首先予利尿處理，保持每日液體負平衡在50玩線0ml至800ml,其次給予口服單硝酸異山梨酯片30mg或60mg。
（2）腦病和腦炎
降溫、吸氧，控制靜脈輸液量和輸液速度機數。根據病情給予甘露醇或利尿劑靜脈滴注計科以減輕腦水腫。腦炎患者可給予糖皮質激素兒費減輕腦組織炎症和水腫。出現中樞性呼吸衰南少竭應及時(shí)給予輔助通氣支持治療。
（3）急性腎功能(néng)衰竭
可參考急性腎損害标準進(jìn)行分期機票，及時(shí)予以血液淨化治療。
（4）肝衰竭
部分患者可發(fā)生嚴重肝損傷，如林為出現肝衰竭，按肝衰竭常規處理。
5.其他治療：預防并及時(s服遠hí)治療各種(zhǒng)并發(fā)症。
十、中醫藥辨證論治方案
登革熱病屬于中醫學(xué)的“瘟區我疫”範疇，可參照溫病學(xué)“疫疹”、“濕溫道業”、“暑溫”、“伏暑”等病證辨證論治。
（一）急性發(fā)熱期：濕熱郁遠校遏，衛氣同病。
臨床表現：發(fā)病初期，發(fā)熱，惡寒，無汗，乏力、倦怠，頭痛、腰身年痛、肌肉疼痛，口渴，可見出血性皮疹，多伴惡心、幹嘔、納年人差、腹瀉，舌紅，苔膩或厚，脈濡滑數。
治法：清暑化濕，解毒透邪。到器
參考方藥：甘露消毒丹、達原飲等加減。
香薷 藿香 葛根 青蒿（後(hòu)下）
羌活 白蔻仁 半夏 滑石（包煎）
赤芍 茵陳 草果 生甘草
用法：水煎服，日一劑。
加減：見皮疹者加紫草；口渴者加生地；發(車校fā)熱明顯者加柴胡。
中成(chéng)藥：藿香正氣系列制劑等。老友
注射劑：可使用熱毒甯、痰熱清、清開(kāi)就商靈、血必淨注射液等。
（二）極期。
1.毒瘀交結，擾營動血
臨床表現：熱退，或發(fā)熱遷影音延，煩躁不寐，口渴，多見惡心、嘔吐，可見鮮紅色出血樣(yà我人ng)皮疹，多伴鼻衄，或牙龈出血，咯血、便血、尿血房遠、陰道(dào)出血，舌紅，苔黃欠津，脈洪大或沉細滑數。
治法：解毒化瘀，清營涼血
參考方藥：清瘟敗毒飲加減。
生石膏 生地 水牛角 金銀花
黃 連 黃芩 赤 芍 可身茜 草
丹 皮 炒山栀 青 蒿 生甘草
用法：水煎服，日一劑。
加減：神志昏迷、谵妄、抽搐者加用紫雪散、安宮牛黃丸、片物短仔癀等。
注射劑：熱毒甯、痰熱清、清開(kāi)靈、血必淨等注射液。
2.暑濕傷陽，氣不攝血
臨床表現：熱退或發(fā)熱遷延，乏力倦怠，皮疹隐隐，或見暗色瘀斑，慢地或無皮疹，多伴鼻衄，或牙龈出血，咯血、便血、尿血、陰道(dào)出血，舌暗苔膩兒員，脈細弱無力。
治法：溫陽、益氣、攝血。
參考方藥：附子理中湯合黃土湯加減。
竈心黃土 炮附子 黨參 炮姜
黃 芩 荊芥炭 炒白術 炙甘草
用法：水煎服，日一劑。
注射劑：參附注射液、參麥注畫司射液等。
（三）恢複期：餘邪未盡，氣陰兩(liǎng)傷。
臨床表現：發(fā)病後(hòu)期學學，多見乏力倦怠，惡心，納差，口渴，大便不調，多見皮疹瘙癢，舌坐媽淡紅，苔白膩，脈虛數。
治法：清熱化濕，健脾和胃。長從
參考方藥：竹葉石膏湯合生脈飲。
竹葉 南沙參 生薏米 生山藥
半夏 蘆 根 麥 冬 生稻麥芽&算話nbsp;
砂仁 西洋參 生甘草
用法：水煎服，日一劑。
十一、預後(hòu)
登革熱是一種(zhǒng)自限性疾病，通常預後(hò多微u)良好(hǎo)。影響預後(hòu)的因素包括患者既往感染登南視革病毒史、年齡、基礎疾病、并發(fā)症等。少數雪對重症登革熱病例可因重要髒器功能(嗎還néng)衰竭死亡。
十二、解除防蚊隔離标準
病程超過(guò)5天，并且熱退24小時(shí)以上可我購解除。
十三、出院标準
登革熱患者熱退24小時(shí)以上同時(shí)臨床症狀緩解可予出院。
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